Hemorragia subaracnoidea, sangrando en el espacio entre las dos cubiertas protectoras más internas que rodean el cerebro, la piamadre y la aracnoides. Una hemorragia subaracnoidea ocurre con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo craneoencefálico significativo y generalmente se observa en el contexto de fracturas de cráneo o lesiones en el cerebro mismo. Algunas autoridades prefieren clasificar las hemorragias subaracnoideas traumáticas como un trastorno separado de las que ocurren espontáneamente como resultado de un aneurisma roto u otra patología interna. Clínicamente, los dos tipos de hemorragia subaracnoidea pueden ser difíciles de distinguir en ausencia de una clara indicación de trauma. Una hemorragia subaracnoidea suele ser sintomática, con dolor de cabeza y una alteración de la conciencia común. Una vez identificada, la hemorragia subaracnoidea requiere atención médica inmediata, y es necesaria una intervención rápida para mejorar la posibilidad de un resultado positivo.
Anatomía del cráneo y el cerebro.
El cerebro está protegido dentro del cráneo por tres capas separadas de tejido (meninges). La capa más interna, la piamadre, es una membrana delgada y delicada que se encuentra en la superficie del cerebro. La segunda capa, la aracnoides, cubre el cerebro y la piamadre, pero no sigue el contorno de las involuciones del cerebro. La capa más externa, la duramadre, proporciona una capa de protección más gruesa y resistente.
Estas capas definen tres espacios potenciales para que la sangre se acumule: el espacio epidural, entre el cráneo y la duramadre; el espacio subdural, entre la duramadre y la capa aracnoidea; y el espacio subaracnoideo, entre las capas aracnoidea y pia. Cada uno tiene sus propias fuentes potenciales de hemorragia. La piamadre está demasiado adherida al cerebro y es demasiado frágil para actuar como barrera para la sangre, y, por lo tanto, no hay espacio potencial entre la pia y el cerebro para que se forme una hemorragia. Una hemorragia subaracnoidea se define simplemente como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
Mecanismo de lesión
El espacio subaracnoideo es propenso a la extracción de sangre siempre que haya daño en cualquiera de los vasos sanguíneos cerebrales que viajan debajo de la capa aracnoidea, muy cerca de la superficie del cerebro. Las hemorragias subaracnoideas a menudo ocurren espontáneamente. En estos casos, aproximadamente el 85% de las hemorragias son el resultado de una ruptura de aneurisma cerebral. Otras causas de hemorragia subaracnoidea espontánea incluyen malformaciones arteriovenosas, terapia anticoagulante y el uso de ciertas drogas ilícitas como la cocaína.
La hemorragia subaracnoidea traumática suele ser el resultado de una fuerza mecánica significativa aplicada al cráneo. Las fracturas de cráneo acompañantes son comunes, al igual que otros tipos de hemorragias, como los hematomas epidurales e intracerebrales.
Signos y síntomas
En el contexto de una hemorragia subaracnoidea espontánea, el síntoma distintivo se conoce como el "dolor de cabeza de trueno". Este dolor de cabeza ocurre de repente y es severo. A menudo los pacientes lo describen como la sensación de que alguien los golpeó en la cabeza con un objeto contundente. La naturaleza repentina y la gravedad de este dolor de cabeza son distintas y siempre deben justificar la consideración de una hemorragia subaracnoidea como la causa. Otros posibles síntomas incluyen náuseas, convulsiones, vasoespasmo y pérdida del conocimiento.
Cuando una hemorragia subaracnoidea es secundaria a un traumatismo craneoencefálico, generalmente hay una constelación de síntomas similares a los observados en todas las lesiones graves en la cabeza que incluyen confusión o pérdida de conciencia, pérdida de memoria, mareos o inestabilidad, falta de coordinación, náuseas y / o vómitos o somnolencia Si el paciente tiene la lucidez suficiente para describir los síntomas, generalmente describirá un dolor de cabeza extremadamente intenso. Si bien la hemorragia subaracnoidea puede no ser directamente responsable de los déficits neurológicos como entumecimiento o debilidad en un lado del cuerpo, estos signos pueden estar presentes como resultado de una lesión cerebral concurrente.
Evaluación clínica y pruebas de diagnóstico.
Cuando se sospecha o no se puede descartar un traumatismo craneal, los socorristas y los médicos de urgencias evalúan factores clave como la posibilidad de traumatismo de la columna cervical, el nivel de conciencia de la víctima, la presencia de anomalías neurológicas y la posibilidad de fracturas de cráneo. Cualquiera de estos factores puede indicar la necesidad de más diagnósticos, incluidas las pruebas de hemorragia subaracnoidea.
La presencia de una hemorragia subaracnoidea generalmente se confirma con una tomografía computarizada (TC) de la cabeza. También se puede usar la resonancia magnética (MRI) del cerebro. Si bien la resonancia magnética puede proporcionar más información sobre el daño al cerebro en sí, es más costoso, requiere más tiempo y no está disponible en todas las instalaciones médicas. El diagnóstico inicial, por lo tanto, generalmente se realiza con una tomografía computarizada. Si la sospecha clínica es lo suficientemente alta pero la TC de la cabeza es normal, se puede realizar una punción lumbar como método alternativo para establecer el diagnóstico. Si hay una hemorragia subaracnoidea, el líquido cefalorraquídeo que se obtiene a través de la punción lumbar casi siempre tendrá evidencia de sangre o productos sanguíneos. En el caso de hemorragias subaracnoideas espontáneas, un angiograma cerebral, un procedimiento intravenoso basado en un catéter, es la prueba más útil para establecer la fuente del sangrado.
administración
En casos de hemorragia espontánea, se pueden administrar medicamentos para reducir la presión arterial y, por lo tanto, la presión intracraneal. Los aneurismas rotos se sellan con clips quirúrgicos o la inserción de bobinas quirúrgicas.
En el contexto de un trauma, es probable que se conozca la causa (una fuerza directa sobre el cráneo). En estos casos, generalmente hay lesiones concurrentes que requieren atención, como una fractura de cráneo. Se requiere una consulta neuroquirúrgica para determinar los próximos pasos en el manejo, que podrían incluir un procedimiento basado en un catéter, cirugía o la colocación de un dispositivo para controlar la presión dentro del cráneo, así como medicamentos de apoyo.
Independientemente de la causa inicial, la sangre en el espacio subaracnoideo puede causar espasmos en las arterias circundantes, lo que aumenta las posibilidades de un mayor daño al cerebro. Se pueden usar medicamentos para ayudar a prevenir este fenómeno, y otras pruebas de diagnóstico pueden ayudar a controlar la vasculatura cerebral. La hidrocefalia causada por la acumulación de líquido puede aliviarse mediante la inserción de drenajes.
