Aspectos patológicos
Las patologías del sueño se pueden dividir en seis categorías principales: insomnio (dificultad para iniciar o mantener el sueño); trastornos respiratorios relacionados con el sueño (como la apnea del sueño); hipersomnia de origen central (como la narcolepsia); trastornos del ritmo circadiano (como el desfase horario); parasomnias (como sonambulismo); y trastornos del movimiento relacionados con el sueño (como el síndrome de piernas inquietas [RLS]). Cada una de estas categorías contiene muchos trastornos diferentes y sus subtipos. Los criterios clínicos para las patologías del sueño están contenidos en la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, que utiliza un sistema de agrupación condensado: disomnias; parasomnias; trastornos del sueño asociados con condiciones mentales, neurológicas u otras condiciones; y trastornos del sueño propuestos. Aunque muchos trastornos del sueño ocurren tanto en niños como en adultos, algunos trastornos son exclusivos de la infancia.
Hipersomnia de origen central
La encefalitis epidémica letárgica se produce por infecciones virales de los mecanismos de vigilia del sueño en el hipotálamo, una estructura en el extremo superior del tronco encefálico. La enfermedad a menudo pasa por varias etapas: fiebre y delirio, hiposomnia (pérdida de sueño) e hipersomnia (sueño excesivo, que a veces bordea el coma). Las inversiones de patrones de sueño-vigilia de 24 horas también se observan comúnmente, al igual que las alteraciones en los movimientos oculares. Aunque el trastorno es extraordinariamente raro, ha enseñado a los neurocientíficos sobre el papel de regiones cerebrales particulares en las transiciones de sueño-vigilia.
Se cree que la narcolepsia involucra un funcionamiento anormal específico de los centros reguladores del sueño subcorticales, en particular un área especializada del hipotálamo que libera una molécula llamada hipocretina (también conocida como orexina). Algunas personas que experimentan ataques de narcolepsia tienen uno o más de los siguientes síntomas auxiliares: cataplejía, una pérdida repentina de tono muscular a menudo precipitada por una respuesta emocional como la risa o el sobresalto y, a veces, tan dramática que hace que la persona se caiga; alucinaciones visuales hipnagógicas (inicio del sueño) e hipnopómpicas (despertar) de tipo onírico; y parálisis del sueño hipnagógica o hipnopómpica, en la cual la persona no puede mover los músculos voluntarios (excepto los músculos respiratorios) durante un período que varía de varios segundos a varios minutos. Los ataques de sueño consisten en períodos de REM al comienzo del sueño. Esa activación precoz del sueño REM (que ocurre en adultos sanos generalmente solo después de 70 a 90 minutos de sueño NREM y en personas con narcolepsia dentro de los 10 a 20 minutos) puede indicar que los síntomas accesorios son aspectos disociados del sueño REM; es decir, la cataplejía y la parálisis representan la inhibición motora activa del sueño REM, y las alucinaciones representan la experiencia del sueño del sueño REM. El inicio de los síntomas narcolépticos a menudo es evidente a mediados de la adolescencia y en la edad adulta. En los niños, la somnolencia excesiva no es necesariamente obvia, sino que puede manifestarse como dificultades de atención, problemas de comportamiento o hiperactividad. Debido a eso, generalmente se investiga la presencia de otros síntomas narcolépticos, como cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas.
La hipersomnia idiopática (sueño excesivo sin una causa conocida) puede implicar somnolencia y somnolencia diurnas excesivas o un período de sueño nocturno de mayor duración de lo normal, pero no incluye períodos REM de inicio del sueño, como se observa en la narcolepsia. Un concomitante concomitante de hipersomnia, la incapacidad de disminuir la frecuencia cardíaca durante el sueño, sugiere que el sueño hipersomniac puede no ser tan reparador por unidad de tiempo como lo es el sueño normal. En su forma primaria, la hipersomnia es probablemente de origen hereditario (como lo es la narcolepsia) y se cree que implica una interrupción del funcionamiento de los centros de sueño hipotalámico; sin embargo, sus mecanismos causales siguen siendo en gran parte desconocidos. Aunque se han encontrado algunos cambios sutiles en la regulación del sueño NREM en pacientes con narcolepsia, tanto la narcolepsia como la hipersomnia idiopática generalmente no se caracterizan por patrones de sueño EEG extremadamente anormales. Algunos investigadores creen que la anormalidad en esos trastornos implica una falla en los mecanismos de "encendido" y "apagado" que regulan el sueño en lugar de en el proceso del sueño en sí. La evidencia experimental convergente ha demostrado que la narcolepsia a menudo se caracteriza por una disfunción de neuronas específicas ubicadas en el hipotálamo lateral y posterior que producen hipocretina. La hipocretina participa en la regulación del apetito y del sueño. Se cree que la hipocretina actúa como un estabilizador para las transiciones de sueño-vigilia, lo que explica los ataques repentinos de sueño y la presencia de aspectos disociados del sueño (REM) durante la vigilia en pacientes narcolépticos. Los síntomas narcolépticos e hipersomniac a veces se pueden controlar con medicamentos excitadores o con medicamentos que suprimen el sueño REM.
Varias formas de hipersomnia son periódicas en lugar de crónicas. Un trastorno poco frecuente del sueño excesivamente periódico, el síndrome de Kleine-Levin, se caracteriza por períodos de sueño excesivo que duran días o semanas, junto con un apetito voraz, hipersexualidad y un comportamiento psicótico similar durante las pocas horas de vigilia. El síndrome generalmente comienza durante la adolescencia, parece ocurrir con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, y finalmente desaparece espontáneamente durante la adolescencia tardía o la edad adulta temprana.
Insomnio
El insomnio es un trastorno que en realidad se compone de muchos trastornos, todos los cuales tienen en común dos características. Primero, la persona no puede iniciar ni mantener el sueño. En segundo lugar, el problema no se debe a un trastorno médico o psiquiátrico conocido, ni a un efecto secundario de la medicación.
Se ha demostrado que, según criterios fisiológicos, los durmientes pobres que se describen a sí mismos generalmente duermen mucho mejor de lo que imaginan. Sin embargo, su sueño muestra signos de alteración: movimientos corporales frecuentes, niveles mejorados de funcionamiento autónomo, niveles reducidos de sueño REM y, en algunos casos, la intrusión de ritmos de vigilia (ondas alfa) a lo largo de las diversas etapas del sueño. Aunque el insomnio en una situación particular es común y sin importancia patológica, el insomnio crónico puede estar relacionado con trastornos psicológicos. El insomnio se trata convencionalmente mediante la administración de drogas, pero a menudo con sustancias que son potencialmente adictivas y de otro modo peligrosas cuando se usan durante largos períodos. Se ha demostrado que los tratamientos que involucran programas cognitivos y conductuales (técnicas de relajación, la restricción temporal del tiempo de sueño y su restablecimiento gradual, etc.) son más efectivos en el tratamiento a largo plazo del insomnio que las intervenciones farmacológicas.
Trastornos respiratorios relacionados con el sueño.
Uno de los problemas de sueño más comunes encontrados en la sociedad contemporánea es la apnea obstructiva del sueño. En este trastorno, la vía aérea superior (en la región en la parte posterior de la garganta, detrás de la lengua) impide repetidamente el flujo de aire debido a una obstrucción mecánica. Esto puede suceder docenas de veces por hora durante el sueño. Como consecuencia, hay un intercambio de gases deteriorado en los pulmones, lo que conduce a reducciones en los niveles de oxígeno en la sangre y elevaciones no deseadas en los niveles de dióxido de carbono en la sangre (un gas que es un producto de desecho del metabolismo). Además, hay interrupciones frecuentes del sueño que pueden conducir a la privación crónica del sueño a menos que se trate. La apnea obstructiva del sueño generalmente se asocia con obesidad, aunque las malformaciones físicas del área de la barbilla (p. Ej., Retrognatia o micrognatia) y las amígdalas y adenoides agrandadas también pueden causar el trastorno. La apnea obstructiva del sueño puede ocurrir en adultos, adolescentes y niños.
Las causas menos comunes de problemas respiratorios en el sueño incluyen la apnea central del sueño. El término central (en oposición a obstructivo) se refiere a la idea de que en este conjunto de trastornos la mecánica de las vías respiratorias es saludable pero el cerebro no proporciona la señal necesaria para respirar durante el sueño.
Parasomnias
Entre los episodios que a veces se consideran problemáticos en el sueño se encuentran somniloquios (hablar dormidos), sonambulismo (sonambulismo), enuresis (orinarse en la cama), bruxismo (rechinar los dientes), ronquidos y pesadillas. Hablar dormido parece consistir más a menudo en murmullos inarticulados que en expresiones profundas y significativas. Ocurre al menos ocasionalmente para muchas personas y en ese nivel no puede considerarse patológico. El sonambulismo es común en los niños y a veces puede persistir hasta la edad adulta. La enuresis puede ser un síntoma secundario de una variedad de afecciones orgánicas o, con mayor frecuencia, un trastorno primario en sí mismo. Si bien es principalmente un trastorno de la primera infancia, la enuresis persiste en la infancia tardía o la edad adulta temprana para un pequeño número de personas. El rechinar los dientes no se asocia de manera consistente con ninguna etapa particular del sueño, ni afecta de manera apreciable el patrón general del sueño; también parece ser una anormalidad en el sueño, en lugar de hacerlo.
Una variedad de experiencias aterradoras asociadas con el sueño en un momento u otro se han llamado pesadillas. Debido a que no todos estos fenómenos han demostrado ser idénticos en sus asociaciones con las etapas del sueño o con otras variables, se deben hacer varias distinciones entre ellos. Los terrores del sueño (pavor nocturnus) generalmente son trastornos de la primera infancia. Cuando el sueño NREM se interrumpe repentinamente, el niño puede gritar y sentarse con aparente terror y ser incoherente e inconsolable. Después de un período de minutos, el niño vuelve a dormir, a menudo sin haber estado completamente alerta o despierto. El recuerdo de los sueños generalmente está ausente, y todo el episodio puede olvidarse por la mañana. Los sueños de ansiedad a menudo parecen estar asociados con excitaciones espontáneas del sueño REM. Hay un recuerdo de un sueño cuyo contenido está en consonancia con el despertar perturbado. Si bien su recurrencia persistente probablemente indica un trastorno psicológico o estrés causado por una situación difícil, los sueños de ansiedad ocurren ocasionalmente en muchas personas sanas. La condición es distinta de los ataques de pánico que ocurren durante el sueño.
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD) es una enfermedad en la cual el durmiente representa el contenido del sueño. La característica principal del trastorno es la falta de la parálisis muscular típica que se observa durante el sueño REM. La consecuencia es que el durmiente ya no puede abstenerse de representar físicamente los diversos elementos del sueño (como golpear una pelota de béisbol o huir de alguien). La afección se observa principalmente en hombres mayores y se cree que es una enfermedad cerebral degenerativa. Las personas con RBD parecen tener un mayor riesgo de desarrollar posteriormente la enfermedad de Parkinson.
Trastornos del movimiento relacionados con el sueño
El síndrome de piernas inquietas (RLS) y un trastorno relacionado conocido como trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD) son ejemplos de trastornos del movimiento relacionados con el sueño. Un sello distintivo de RLS es una sensación incómoda en las piernas que hace que el movimiento sea irresistible; El movimiento proporciona un alivio temporal de la sensación. Aunque la queja principal asociada con RLS es la vigilia, el trastorno se clasifica como un trastorno del sueño por dos razones fundamentales. Primero, hay una variación circadiana de los síntomas, haciéndolos mucho más comunes en la noche; La capacidad incesante de la persona afectada para conciliar el sueño a menudo se ve perturbada por la incesante necesidad de moverse cuando está en la cama. La segunda razón es que durante el sueño, la mayoría de las personas con RLS experimentan movimientos periódicos sutiles de sus piernas, que a veces pueden interrumpir el sueño. Sin embargo, los movimientos periódicos de las extremidades pueden ocurrir en una variedad de otras circunstancias, incluidos los trastornos del sueño que no sean RLS, como PLMD, o como un efecto secundario de algunos medicamentos. Los movimientos en sí mismos se consideran patológicos si interrumpen el sueño.
Trastornos acentuados durante el sueño.
Una variedad de síntomas médicos pueden verse acentuados por las condiciones del sueño. Los ataques de angina (dolor torácico espasmódico en el pecho), por ejemplo, aparentemente pueden aumentarse mediante la activación del sistema nervioso autónomo en el sueño REM, y lo mismo ocurre con las secreciones de ácido gástrico en personas que tienen úlceras duodenales. El sueño NREM, por otro lado, puede aumentar la probabilidad de ciertos tipos de secreción epiléptica. En contraste, el sueño REM parece ser protector contra la actividad convulsiva.
Las personas deprimidas tienden a tener problemas de sueño. Generalmente duermen demasiado o no lo suficiente y tienen poca energía y somnolencia durante el día, sin importar cuánto duerman. Las personas con depresión tienen un primer período REM más temprano en su sueño nocturno que las personas no deprimidas. El primer período REM, que ocurre 40–60 minutos después del inicio del sueño, suele ser más largo de lo normal, con más actividad de movimiento ocular. Eso sugiere una interrupción en la función de regulación del impulso, que afecta cosas como la sexualidad, el apetito o la agresividad, todo lo cual se reduce en las personas afectadas. La privación de REM por agentes farmacológicos (antidepresivos tricíclicos) o por técnicas de despertar REM parece revertir esa anormalidad del sueño y aliviar los síntomas de vigilia.
Trastornos del ritmo circadiano
Hay dos tipos importantes de trastornos del horario de sueño: sueño de fase avanzada y sueño de fase retrasada. En el primero, el inicio y la compensación del sueño ocurren antes que las normas sociales, y en el segundo, el inicio del sueño se retrasa y el despertar también es más tarde en el día de lo deseable. El sueño con retraso de fase es un problema circadiano común en individuos, particularmente adolescentes, que tienden a quedarse despiertos hasta tarde, dormir o tomar siestas al final de la tarde. Las alteraciones en el ciclo de sueño-vigilia también pueden ocurrir en trabajadores por turnos o después de viajes internacionales a través de zonas horarias. Los trastornos también pueden ocurrir crónicamente sin ningún factor ambiental obvio. Se han descubierto diferentes genes involucrados en esta regulación circadiana, lo que sugiere un componente genético en ciertos casos de trastornos del horario de sueño. Las condiciones pueden tratarse mediante un reajuste gradual del tiempo de sueño. El reajuste se puede facilitar por medios físicos (p. Ej., Exposición a la luz) y farmacológicos (p. Ej., Melatonina).
La somnolencia diurna excesiva es una queja frecuente entre los adolescentes. La causa más común es una cantidad inadecuada de horas de sueño, debido a los horarios sociales y los horarios de inicio de clases temprano en la mañana. Además, para personas de todas las edades, la exposición a dispositivos emisores de luz azul, como teléfonos inteligentes y tabletas, antes de quedarse dormido puede contribuir a problemas de sueño, presumiblemente porque la luz azul afecta los niveles de melatonina, que desempeña un papel en la inducción del sueño. Los trastornos psicológicos (p. Ej., Depresión mayor), los trastornos del ritmo circadiano u otros tipos de trastornos del sueño también pueden causar somnolencia diurna excesiva.
Teorías del sueño
Dos tipos de enfoques dominan las teorías sobre el propósito funcional del sueño. Uno comienza con la fisiología medible del sueño e intenta relacionar esos hallazgos con ciertas funciones, conocidas o hipotéticas. Por ejemplo, después de que se descubriera el sueño REM en la década de 1950, muchos plantearon la hipótesis de que la función del sueño REM era reproducir y volver a experimentar el pensamiento diurno. Eso se extendió a la teoría de que el sueño REM es importante para fortalecer los recuerdos. Más tarde, las lentas ondas cerebrales del sueño NREM ganaron popularidad entre los científicos que intentaban demostrar que la fisiología del sueño desempeña un papel en la memoria u otras alteraciones en la función cerebral.
Otras teorías del sueño toman las consecuencias conductuales del sueño e intentan encontrar medidas fisiológicas para corroborar el sueño como el conductor de ese comportamiento. Por ejemplo, se sabe que con menos horas de sueño las personas están más cansadas y que el cansancio puede acumularse durante las noches sucesivas de sueño inadecuado. Por lo tanto, el sueño juega un papel crítico en el estado de alerta. Con eso como punto de partida, los investigadores del sueño han identificado dos factores principales que parecen impulsar esta función: el marcapasos circadiano, alojado en lo profundo del cerebro en un área del hipotálamo llamada núcleo supraquiasmático; y el regulador homeostático, posiblemente impulsado por la acumulación de ciertas moléculas, como la adenosina, que descomponen los productos del metabolismo celular en el cerebro (curiosamente, la cafeína bloquea la unión de la adenosina a los receptores en las neuronas, inhibiendo así la señal de sueño de la adenosina).
Describir el propósito del sueño como prevenir la somnolencia es el equivalente a decir que el propósito de los alimentos es prevenir el hambre. Se sabe que los alimentos consisten en muchas moléculas y sustancias que impulsan innumerables funciones corporales esenciales y que el hambre y la saciedad son medios para que el cerebro dirija el comportamiento hacia comer o no comer. Quizás la somnolencia actúa de la misma manera: un mecanismo para conducir a los animales hacia un comportamiento que logra dormir, lo que a su vez proporciona una serie de funciones fisiológicas.
Una teoría amplia del sueño es necesariamente incompleta hasta que los científicos adquieran una comprensión completa de las funciones que desempeña el sueño en todos los aspectos de la fisiología. Por lo tanto, los científicos se han mostrado reacios a asignar un solo propósito al sueño, y de hecho, muchos investigadores sostienen que es probable que sea más preciso describir el sueño como un propósito múltiple. Por ejemplo, el sueño puede facilitar la formación de la memoria, aumentar el estado de alerta y la atención, estabilizar el estado de ánimo, reducir la tensión en las articulaciones y los músculos, mejorar el sistema inmunológico y señalar cambios en la liberación de hormonas.
